构建三重制度保障

　　兜牢群众健康底线

　　“以前去看病，交钱的时候觉得非常‘肉疼’，现在交费配药，心里轻松了许多。”家住江苏省南京市六合区马鞍街道大圣村的居民许芳一边说一边掏出最近在江苏省肿瘤医院看病的药费单：总金额10193.20元，基本医疗基金支出7502.20元，大病保险基金支出1749.15元，医疗救助基金支出847.67元，医保基金支付总额10099.02元，个人支付94.18元。“用医保卡在机器上一刷，总共1万多块，自己只付了不到100元。”

　　今年49岁的许芳2015年确诊乳腺癌，当年做了手术，自费部分的大头是一种靶向药；2018年转移到了肺部，这几年都是采取靶向药加化疗药的方式进行治疗，在她家的客厅里，绿色盒子的靶向药堆满了半个沙发。“这些只是一个月的量，没有参加医保的时候，自费要近1万元。”

　　许芳一家五口，早年间，夫妻二人在苏州打工，带着积攒下来的10万多元回到六合区老家，没想到第二年就查出恶性肿瘤。由于没有续上医保，加上手术，积蓄见了底。许芳抹起了眼泪说：自己生病后就不工作了，丈夫开公交车，每月到手4000多元，公婆拿着每月535元的城乡居民基本养老金，一家收入远远不够靶向药费用。

　　了解到这一情况，马鞍街道工作人员陆华琴上门介绍医保政策，许芳选择以灵活就业人员形式参加职工医保，并在2018年11月办下了低保，随后在江苏省肿瘤医院办理了门诊特病的认定。

　　这背后，是江苏省保障困难群众医疗的“三重制度”，让群众看病付得更少，报销补得更多，获得感更高。2018年江苏省机构改革以来，医保部门统筹医疗救助与医疗保险资源，推进建设基本医保、大病保险、医疗救助互相衔接的综合医疗保障制度体系。在“保基本”方面，将适合门诊长期治疗的重特大疾病纳入门特保障范围，参照住院待遇保障，全省职工医保和居民医保政策范围内，住院医疗费用基金支付比例分别稳定在85%和70%左右；在“治大病”方面，对符合条件的困难人员，大病保险起付标准降低50%，报销比例较普通患者提高5至10个百分点；在“托底线”方面，将在县域定点医疗机构住院的救助对象个人自付费用控制在政策范围内住院总费用的10%以下。

　　“相信以后政策会越来越好，我要安心治疗，还要看着儿子娶媳妇，帮忙带孙子……”如今，许芳对未来充满了希望。

　　异地就医结算方便

　　住院费用实时报销

　　一大早，河北省三河市医院住院部，患者王文军接到出院通知。女儿刘志慧收拾完行李后，拿上出院诊断证明、住院押金条等材料，径直来到医院一层大厅，先到咨询处盖章，然后到4号窗口办理医保报销手续，最后到6号窗口结算住院费用。前后不过10分钟，刘志慧便完成了母亲出院所需的所有手续。

　　“现在跨省异地就医非常方便，住院费用医保还能实时报销。就像这次，住院费用一共4705元，医保就直接报销了2520元，我只支付了2185元。”从窗口接过结算票据，刘志慧向记者展示起来。

　　刘志慧告诉记者，母亲王文军是天津人，一直在老家参加城乡居民医疗保险。前几天，王文军突然出现心率过速、胸口闷痛等症状，刘志慧赶忙带着她来到三河市医院救治。“一开始，我还担心异地就医的医保备案手续特别繁琐。”令刘志慧没想到的是，母亲这次的就医过程格外顺利。“办理住院时，工作人员发现我们是异地就医后，就指导我在网上进行备案。”点开“国家异地就医备案”微信小程序，按照提示输入患者个人信息，点击提交，很快备案便完成。“不用垫资，更不用跑腿，跨省异地就医直接结算真的太省心了。”刘志慧说。

　　“近年来，随着跨省异地就医直接结算的实行，来我院就医的异地患者越来越多。”三河市医院医保办主任马庆荣说，“过去异地就医患者就医后，需要全额负担医药费，还要等着复印病历，拿回参保地报销，费时费力，还得垫钱。跨省异地就医直接结算后，患者或家属只需在手机微信小程序或国家医保APP上备案后，即可在异地医保定点医院就医，不再需要提供任何资料，只需交自费部分，省时、省力又省钱。”

　　廊坊市医疗保障局四级调研员刘则红介绍，目前，廊坊市所有符合条件的住院定点医疗机构均已开通跨省异地住院直接结算业务，全市66家医疗机构开通了异地就医普通门诊费用直接结算。下一步，将继续做好跨省异地就医各项工作，积极扩大门诊费用跨省直接结算的定点医疗机构范围，进一步提升参保人的获得感、幸福感。

　　长期护理纳入保障

　　失能人群减轻负担

　　这天，家住四川省成都市温江区春江里小区的曹加春特意起了个大早，在楼下迎接上门服务的护理师。

　　曹加春的丈夫袁小郎意外高位截瘫，已经卧床20多年，曹加春靠着低保和社会各界的救助勉强支撑起家庭。如今两人都已年过半百，丈夫心理状态也出现问题，抑郁症状严重，她护理时感到愈发力不从心。

　　2021年，成都市长期护理保险将成年城乡居民纳入保障范围。在医保局干部的入户帮助下，曹加春为丈夫提交了失能申请，很快便顺利通过评估，每月能获得500多元照护费，家里经济压力小多了。随着今年7月保障力度进一步提高，袁小郎还能享受专业护理人员每月两次上门护理服务，生活质量又提高了不少。

　　远远看到护理师韩苗苗，曹加春高兴地挥起手。走进家门，韩苗苗熟练地为轮椅上的袁小郎测量血压血糖、进行按摩。曹加春由衷感谢：“能享受这样的服务，我们过去想都没想过。”

　　“袁大哥的血压血糖数值偏低，要持续测量一段时间，我会根据数据帮他设计饮食方案。”韩苗苗给出建议。她在大学攻读的就是老年服务与管理专业，又在专业护理机构工作了6年，照顾失能人群经验丰富。每次上门她也会将一些护理技巧教给曹加春，还会为袁小郎做些心理疏导。

　　如今，曹加春不仅经常向护理师请教专业知识，还会经常参加温江区组织的照护规范化培训。“给患者翻身的技巧、如何预防和治疗压疮等，培训班讲的都是我们最紧缺的知识。”曹加春说。

　　近年来，温江区探索构建“亲情+专业”的照护服务模式，通过培训提高失能者亲属居家基础照护能力，配合护理机构提供的上门专业照护。“这样可以让失能人群最大程度地获得生活独立和人格尊严，也能减轻家庭经济负担。”温江区医疗保障事务中心主任吴娇说。

　　目前，温江区已实现长期护理保险全覆盖，参保人数达63.66万人，累计拨付长期护理保险保障资金4036.96万元。吴娇表示，温江区正探索长期护理保险与公共卫生、基本医保之间的有效衔接机制，引导乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构为失能人群提供更多关照。

　　经过护理师的帮助，袁小郎身心状态大有改观，不爱出门的他现在坚持每天在小区摇轮椅运动2小时。“我要健康地活下去，把日子越过越好。”袁小郎说。

　　《 人民日报 》（ 2022年11月15日 10 版）