医保支付方式改革赋能医疗机构高效发展

　　“一手拿听诊器，一手拿计算器”“医生不敢接收疑难杂症病人”……8月3日、4日，曾引发网友广泛讨论的尖锐问题被拿到了国家医保局组织的3场政策解读会上。感兴趣的网友可以在微信、B站等平台观看解读会的网络直播。

　　被解读的政策是近日发布的按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案。在直播的一周前，国家医保局召开发布会解读此项政策，回答了包括中青报·中青网记者在内的8名记者的提问，此后，又在国家医保局的官方微信公众号上发布数篇解读文章。

　　自2019年按DRG/DIP付费1.0版分组方案落地实施以来，这项政策对医疗机构产生了重大影响，因为工作的复杂性，在政策实施过程中，出现了医疗机构相关工作人员理解不够深入、执行遇到困难的情况。因此，此次2.0版分组方案发布后，国家医保局十分重视政策的解读、培训工作。

　　“本次系列的解读会是国家医保局开门办医保的一次尝试，是我们首次以视频直播的方式，对支付方式改革的政策进行专题解读，目的是为了更好地解读医保支付方式的有关政策，宣传医保支付方式改革工作，加强交流和沟通，增进理解和互信，推动改革纵深发展。”首场直播的主持人、国家医保局医药服务管理司司长黄心宇说。

　　首场直播的主题是“医保医疗协同改革”。党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》指出，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，深化医保支付方式改革。国家医保局医保中心副主任王国栋在直播现场表示，此次新发布的2.0版分组方案正是医保、医疗协同发展的缩影。

　　“尊重临床、服务临床、引导临床”是2.0版分组方案制定的目标，黄心宇以DRG2.0版分组的制定过程为例解释说：“DRG分组基于临床的实际，我们把资源消耗相近、诊断操作程度相似的疾病分到一组，在这个过程中，我们需要临床的专家提供意见，然后再通过大数据验证，验证结束后再和专家沟通，这是DRG分组产生的流程。”据了解，DRG2.0版分组共收集了2020年以来78个城市的5371万条病例数据。DIP2.0版分组则收集了2020年以来91个城市近4787万条病例数据。

　　DRG/DIP支付方式主要改变了医保基金对医院的支付模式，而非患者对医院的付费模式。过去医保基金按项目支付模式，对老百姓诟病的大处方、大检查等过度医疗行为缺乏从医保支付层面的监管。“支付方式的改革会让激励方式从费用最大化转向费用最小化。”复旦大学卫生经济学教研室主任、博导应晓华在直播中说，在这种情况下，医院的经营理念会从规模化转向成本控制。

　　经营理念变成成本控制后，有些医院的医生出现了“一手拿听诊器，一手拿计算器”的问题。北京协和医院呼吸与重症医学科副主任医师张婷说，这表现了部分临床医生对DRG支付方式的困惑，“之所以要拿起计算器，是因为临床医生担心收治某个病人背后医疗行为的付费，和DRG分组规定的付费相比，我们到底是亏了还是赚了”。

　　“如果DRG支付方式改革没有跟科室或者个人的绩效直接挂钩的话，我想大家的顾虑会少很多。”张婷表达了一线医务人员的真实想法。对此，黄心宇说：“在支付方式改革过程中，我们反对和医生直接挂钩，这项制度设计的初衷就是让医生该怎么看病就怎么看病，只要规范诊疗，对医生是最有利的，对病人的影响则是潜移默化的，而不是直接的。”

　　应晓华把支付方式改革对医生和病人的影响总结为“两个无感”，即医生无感、病人无感，这“两个无感”也被黄心宇称为改革的目标。应晓华对能做到“两个无感”的医疗机构进行深入调研后发现，这些医院在管理层对政策进行消化，并以国家制定的费用来检验医疗机构的诊疗行为，检验的过程也是精细化管理的过程，从而减少不合理医疗行为。

　　控制成本之后，医院是否不敢接收疑难杂症病人，开展新技术的动力是否会减弱？积极拥抱支付方式改革的广东省人民医院有充分数据回应这些问题。以高难度手术主动脉夹层手术为例，这类手术分为3个难度系数，根据难度系数不同，医保基金给广东省人民医院这类手术的限额为8700元、16.75万元、29万元。广东省人民医院副院长袁向东解释说，按之前项目付费模式来计算，即使加上各项补助，医院每做一例这样的手术也会亏损5万-7万元。支付方式改革后，“我们通过改进技术、精细化管理，现在每例手术都有明显的结余，这样就有动力扩大学科发展，大量开展这样的高难度手术。目前我们医院基本接收了广东70%的主动脉夹层手术的患者。”

　　当然，也会有病人的治疗费用超过预先的规定。袁向东举例说，近期医院接收了一例高龄主动脉夹层患者，因为并发症多，手术难度大，最终花费46万元。对于这样的病人，医保支付方式改革中专门设计了“特例单议”制度。此次发布的2.0版分组方案要求，“特例单议”数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰，这两项数据在原来的1.0版分组方案中是1%和1‰。袁向东说，“特例单议”数量的增加对医院是非常大的福音，上述46万元手术费问题正是通过“特例单议”制度得到了解决。王国栋表示，希望广大医疗机构用好、用足“特例单议”制度，这样不仅有利于医院的发展，对于病人合理的权益保障也非常关键。

　　在支付方式的引导下，广东省人民医院四级手术（难度级别最高的手术——记者注）数量从此前的每年1.99万台增加到2.7万台。四级手术量被称为三级公立医院国家级考核“最内卷”的指标之一，这项手术量越多，医院的考核分数越高。分管了10年医保工作的袁向东表示，DRG/ DIP是根据资源消耗的多少来支付，对于医院来说，资源的消耗主要包括检验检查、药品、耗材、治疗，在总额控制的情况下，“医院不该用的药不去用，不该做的检查不去做，腾出来的结余做医院的结构化调整。医保支付方式的改革促进了医院的精细化管理，实现从价值医保到价值医疗的转变”。

　　据了解，截至2023年年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。2022年全国三级公立医院绩效考核结果显示，三级公立医院医疗服务收入占比较上年提升0.7个百分点，医疗机构收入结构持续优化。

　　这次解读医保政策的网络直播受到了众多网友的关注，仅第一场直播的观看量就超过了270万人次。3场直播的最后，黄心宇总结说，医保的根本目的是解除全体人民看病就医的后顾之忧，医保、医疗、医药之间的沟通协调永无止境。下一步，国家医保局还会采取更多的形式加强“三医”沟通交流，以共同解决老百姓的诉求，让医疗行业得到更好的发展。