中新健康｜陷入造瘘之痛，如何优化血透患者“生命线”？

　　“中国成人慢性肾脏病(CKD)的患病率约为10.8%，这意味着每10个中国人中就有一位是CKD患者。其中，部分患者可能走向终末期肾病(ESKD)，也就是通常说的尿毒症。上海市拥有3000万人口，而尿毒症患者就有1.5万。”上海中医药大学附属曙光医院肾病科陈冬平主任医师日前在接受中新健康采访时如是说。

　　根据今年8月中国医师协会肾脏内科医师分会(CNA)发布的数据，截至2023年12月，中国血液净化病例信息登记系统(CNRDS)数据显示，中国大陆地区血液透析中心有7512个，血液透析患者数量达91.6万人，2023年新增患者数量为18.5万人。

　　血液透析是尿毒症患者得以生存的最重要的肾脏替代治疗方式。其工作原理是将体内血液引流至体外，通过一个由一万根左右空心纤维组成的透析器，血液与含机体浓度相似的电解质溶液(透析液)在空心纤维内外进行物质交换，通过弥散、对流和吸附原理，清除体内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液再回输到人体内。

　　因此，在整个血液透析过程中，血管通路是能够让血液顺畅离开人体进入透析器、完成血液净化后再返回人体的人造通路，被称为尿毒症患者的“生命线”。最常见的血管通路，包括自体动静脉内瘘，人造血管内瘘以及透析长期导管，医生将根据患者的不同情况进行血管通路类型的选择。

　　从1小时缩短到10分钟，随访至关重要

　　一般来说，血透患者的血管通路每周需要经历2-3次的使用，反复频繁的损伤可能导致血管通路堵塞以及其他并发症的出现。一般建议，透析患者的血管通路每三个月定期由专业人员进行一次随访评估，以及时发现问题处理问题。然而，据陈冬平观察，许多血透患者血管通路的随访并不及时，往往是等内瘘问题出现了，甚至血管已经完全堵塞了才来就医，此时手术难度大大增加，个别患者可能因此完全废弃整个血管通路，造成不可估量的损失。

　　在传统随访模式下，尿毒症患者每周进行2-3次的规律透析治疗，血透医生对于血管通路的评估往往需要亚学科的专业知识及熟练的超声技术，否则在平日透析中很难及时、早期地发现血管通路问题。同时，到了定期的随访评估时间，患者每次来医院排队挂号后，先由专业医生进行病史的询问、相应的专科体格检查，血管通路的随访还需要对血管进行一个超声的初步检查。目前，很多医院并不常规配备有专科化的血管通路医生及独立超声机器，大部分医院需要患者来医院常规随访外，往往还需要联系血管通路专科医生，必要的时候还需要超声科等影像相关辅助科室共同参与评估、规划处理方案。

　　“其实，血管通路在完全闭塞前处理起来并不难。如果病人早期出现一点小问题，如狭窄引起的血流量不佳或静脉高压症状，马上进行处理，这样的手术可能花费10分钟左右就可以结束了。如果在完全闭塞后合并血栓了才被发现，处理起来可能要花1个多小时。因此，提早发现能更好、更快地管理患者血管通路问题。”陈冬平说到。

　　《中国慢性病防治中长期规划》(2017—2025年)中指出，慢性病已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题，实施早诊早治、强化规范诊疗、促进医防协同等系列措施迫在眉睫。

　　陈冬平认为，对于肾病和透析慢病患者，首先应实现诊疗一体化，即先发现问题后流畅地转入再处理流程，而不是先做检查，等待报告、再去安排处理，诊断和治疗脱节。其次是门诊、病房、血透室及手术室的四统一，医务人员如果有便携检测设备，相当于配备了一双透过皮肤看血管的“火眼金睛”，可以随时随地客观评估患者的血管通路，摆脱了既往随访时对于检查场地、硬件设备的限制条件。病人不一定要反复奔波于病房或影像科之间，可以提前评估并制定方案，这也会给医生的常规工作带来便捷性。此外，还应简化临床问题的处理流程，提升病人体验。

　　专科一体化趋势，护士将来也要会B超

　　在整个诊疗一体化过程中，超声是发现问题的第一步。

　　百特医疗拟分拆肾脏护理公司——万益特血透业务市场部&临床培训部副总监关华向中新健康介绍，超声在肾脏诊疗领域一般分为两大类。一类是用于血管通路，包括对血管通路的维护、检查以及操作，这些都可能需要在超声引导下完成。另一大类是与肾脏相关的应用，如肾脏穿刺检查和对肾脏血管狭窄的介入治疗等。

　　百特肾科是最早进入中国市场的跨国药械企业之一，早在90年代就已开始服务中国透析患者。关华指出，在实际临床应用环节，掌上超声发挥了极大的便利性。首先，其在护理人员进行B超引导下的穿刺中起到了关键作用；其次，在做深静脉置管时，掌上超声可以帮助引导，清晰度可以满足临床应用需求。另外，它还可以在门诊或下基层时进行检查、筛查。

　　对于护士学会看超声的说法，陈冬平也表示认可。他向记者解释：“早些年血管通路也是新兴的领域，比如放在十几二十年前，没有人说一定要看超声。现在专科化后，对功能性提出了要求，好的血管通路的评价不能仅仅因为血管是通的就可以。还有其他的要求，譬如直径要达到6毫米以上，距离皮肤表面的深度也不能大于6毫米，可穿刺的血管长度大于6厘米，否则护士要完成一次供血液透析使用的完美穿刺也将变得困难。”

　　陈冬平提到，护士掌握B超技能可能成为未来趋势，目前全国已有几家医院走在了前列。护士不仅可以做到评估前移，还可以在超声辅助引导下进行穿刺，从而提升诊疗质量。“护士要把针精准地穿到血管里面，反之如果穿不到又要重新穿，这对患者来说是一种损伤。”

　　从人员分工角度来看，陈冬平认为诊疗一体化相当于把技师、医生、护士的功能都集合在一起了，病人不需要再跑来跑去。他指出，把这些整合到一起的纽带就是技术——技术可以带来医疗诊疗模式的改变。

　　掌超市场前景向好，专家共识有待形成

　　近年来，掌上超声已成为全球医疗行业公认的发展方向。目前，大型台式超声设备远远不能覆盖我国数万家乡镇卫生院以及更多的村级卫生机构。国内医疗行业迫切需要一款真正能用于临床的掌上超声设备。基于此，2016年，掌上超声被列入科技部发布的国家“十三五”重大研发项目。

　　不过，中新健康了解到，从近年来的市场反馈角度看，掌上超声市场作为超声应用领域的新兴市场，尚需要更多时间来培育。

　　GE医疗临床超声业务产品总监沈宇告诉记者，掌上超声并不是新鲜的物种，早期产品往往在图像质量、功能性等方面对比传统超声科使用的大型超声设备或者便携式的设备来讲有差距。“在这个领域，我们看到临床端客户的需求在不断上升，尤其是对可视化的需求。过去可能缺少灵活的掌超设备的支持，很多医生只能凭借着经验来做一些决策和穿刺。”

　　基于这些现状和洞察，GE医疗在了掌上超声方面不断创新，新一代的Vscan Air使用双面探头，图像和功能方面跟大型超声设备等同，频率更宽，对于腹部、心脏等深层组织的穿透力更强，同时对于浅表组织的分辨率更高，图像更加清晰真实。在功能上，它具备彩色多普勒和频谱多普勒功能，可以对患者的血流进行观察，对血流速度进行精准测量。在肾病诊疗一体化的功能性方面，目前一些三级医院的肾病临床科室已经在使用便携式超声，但还没有完全满足需求。如何在更小的机器里实现更多血液评估的功能，也是行业下一步要攻克的方向。

　　从临床层面来讲，掌上超声的推广仍然存在一定阻碍。陈冬平认为，一方面，医生的观念没有转变过来，认为超声是技术工作，没有主动学习的意识；另一方面，对于便携式超声是如何改变患者诊疗模式的以及应用场景如何设置等问题，目前还未形成专家共识。

　　关华认为，对于肾科来说，无论是临床医生还是护理人员，目前最重要的是对一体化诊疗认知和技术的熟悉度。这也是百特肾科/万益特和GE医疗携手合作的一个重要方向，在去年进博会上，GE医疗就携手百特达成战略合作，未来，双方将合力帮助临床医务人员进行观念普及，并且形成一整套的规范化培训。“我们将在专业化教育方向进一步发力，计划组织针对护理人员的B超应用培训和针对临床医生的动物试验等培训”，关华介绍。

　　今年以来，国家密集出台多项政策推动医疗卫生领域的设备更新，全国多个省份跟进出台落地细则。基层医疗卫生机构成为医疗设备以旧换新的主要市场。

　　陈冬平认为，技术赋能可以缩短二级、三级医院之间的治疗水平差距。他表示，基层医疗机构相对专科病人较少，病人都涌向三甲医院，导致基层医生水平得不到锻炼。流程化时间越来越短，但这并不代表是因为技术门槛高，其实两者相辅相成。时光流逝，“医疗信息全球扁平化”的时代，医护人员借助最新赋能的新武器，不断努力寻找病人痛点，迅速提高医疗质量，病人会慢慢回到基层医院就医，这也符合分级诊疗的理念。